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International Medical Services - Kontaktformular

KONTAKTFORMULAR
Einleitende Informationen
Bitte beachten Sie, dass wir, zusätzlich zum ausgefüllten Kontaktformular, folgende Dokumente benötigen. Wir bitten um Verständnis dafür, dass wir Anfragen nicht bearbeiten können, wenn relevante Dokumente fehlen. Beim Ausfüllen des Formulars sollten Sie daher folgende Unterlagen bereits digital zur Hand haben:

  • Aktuelle Arztbriefe (Englisch oder Deutsch (nicht älter als 3 Monate).
  • Bei manchen Anfragen sind auch Behandlungsprotokolle oder Bilder (MRT,CT,...) erforderlich.
    Diese Bilder sollten im DICOM-Format vorgelegt werden. Für das Hochladen der Bildgebung können wir Ihnen einen Link zuschicken.
  • Eine Passkopie des Patienten
  • Ein Corona-Impfnachweis
  • Wenn Sie nicht selbst der Patient sind und datenschutzrelevante Auskünfte wie z.B. eine Kostenschätzung anfragen, benötigen wir eine vom Patienten unterzeichnete Schweigepflichtentbindungserkärung. Eine entsprechende Vorlage kann hier herunterladen werden:

      • Download Schweigepflichtentbindungserklärung:

      Englisch/Deutsch (Pdf , 91,1 KB)

      Arabisch/Deutsch (Pdf , 102,4 KB)

      Russisch/Deutsch (Pdf , 101,6 KB)

      Bitte beachten Sie bei der Auswahl der Unterlagen, dass wir nicht mit veralteten oder zu umfangreichen Patientenakten arbeiten können.
Patientendaten
Geschlecht*
Dolmetscher erforderlich? (Kosten trägt Patient)*
Visum (-schreiben für Botschaft) erforderlich?*
Medizinische Daten
Anfrage für ein Check-up im Centrum für Präventive Medizin
Bisherige, relevante Diagnostik (nicht älter als 6 Monate)*
Derzeitiger Mobilitätsstatus des Patienten
Ihre medizinischen Unterlagen
  • Ihre relevanten, medizinischen Unterlagen (Deutsch oder Englisch) schicken Sie uns bitte über diesen Link an ims@unimedizin-mainz.de

  • Für manche Anfragen sind auch Protokolle vorangegangener Behandlungen und/oder Bildgebung (MRT,CT,...) erforderlich.
    Bitte beachten Sie, dass Bildgebung im DICOM-Format vorliegen sollte. Für den Upload können wir Ihnen einen entsprechenden Link zukommen lassen.

  • Sie können Ihre Unterlagen natürlich auch auf dem Postweg an unser Büro schicken:

    Universitätsmedizin Mainz
    International Medical Services
    Langenbeckstr. 1
    Geb. 301, EG, Zi. 34-36
    D-55131 Mainz

  • Bitte beachten Sie bei der Auswahl der Unterlagen, dass wir keine veralteten oder sehr umfangreiche Patientenakten bearbeiten können.
Weitere Informationen
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